Hojení ran

Hojení je přirozený proces obnovy integrity poškozených tkání probíhající formou regenerace nebo reparace.

Regenerace je náhrada ztracené tkáně identickými plnohodnotnými tkáňovými strukturami.

Reparace je náhrada ztracené tkáně méněcennou vazivovou tkání - jizvou.

Hojení akutní rány

U ran bez větší ztráty tkání s okraji v těsné blízkosti (rány primárně chirurgicky ošetřené a uzavřené suturou) nastává primární hojení (per primam intentionem). Nenastanou-li zánětové komplikace, okraje rány se zakrátko přiblíží a rána se do 7 - 10 dní uzavře malou jizvou.

O sekundárním hojení (per secundam intentionem) mluvíme tehdy, jestliže rána nebyla chirurgicky uzavřena, nebo se po sutuře z různých příčin (infekce, velký tah, špatná výživa okrajů) rozpadla. Takovéto rány se hojí granulací a postupnou epitelizací od okrajů nestejně širokou jizvou.

Jestliže se v procesu sekundárního hojení provádí druhotná sutura, nebo se použije dermoepidermální či kožní štěp získaný posunem z okolí a dosáhne se tím rychlejšího zhojení, lepší funkční a kosmetické výsledky, jedná se o hojení per tertiam intentionem. Rána se hojí produktivním pseudozánětem - reparací, jejíž úlohou je vyplnit defekt.

Regenerace je možná pouze u povrchových ran - odřenin a popálenin I. a II.a stupně.

Proces hojení akutní rány probíhá ve třech fázích a zahrnuje šest kroků.

Exsudativní – zánětová fáze (fáze čištění)

1. Koagulace a zánět (0 - 2 dny po poranění)
Prvním signálem k reparaci je srážení krve v ráně. Přiléhají-li ranné plochy těsně k sobě, slepí se fibrinem, který vzniká přeměnou plazmatického fibrinogenu aktivovaného trombokinázou. Fibrinopeptidy z poraněných tkání a trombin přitahují do rány makrofágy. Aktivované trombocyty uvolňují několik růstových faktorů včetně PDGF, IGF-1 a TGF-β, které připravují buňky k reprodukci. Leukocyty adherují na poškozených endotelových buňkách a uvolňují se z nich cytokiny. Zánětové produkty jako histamin, serotonin a kinin, vznikající biochemickými pochody v místě poranění po krátkodobé vazokonstrikci, která přispívá k hemostáze, vyvolávají vzápětí vazodilataci, čímž dochází k uvolňování plazmy a buněk do okolí. Klinickými projevy jsou edém a prokrvení se zarudnutím okrajů rány spojené se zvýšením teploty. Acidóza a biogenní aminy vedou k dráždění nervových zakončení, což se projeví bolestí v ráně. Makrofágy stimulované fibrinem a hypoxií uvolňují laktát a toto prostředí podporuje angiogenezi a ukládání kolagenu.

2. Fibroplazie a ukládání matrixu (2 - 4 dny po poranění)
Replikace fibroblastů je stimulována PDFG, IGF, a TGF, které se uvolňují z rozpadajících se trombocytů a cytokiny, které uvolňují makrofágy. Vlastní fibroblasty vylučují proteoglykany a kolagen, které jsou podkladem matrixu, jenž umožní primární slepení rány.

Proliferační fáze

3. Angiogeneze (4 - 6 dní po poranění)
Je zahájena již od 2. dne po poranění, zřetelná je však až 4. den. Nové kapiláry začínají vyrůstat do místa poranění potencované látkami, které jsou uvolňovány z rozpadajících se trombocytů a makrofágů. U ran hojících se per primam intentionem regeneráty z obou okrajů rány anastomozují a zajišťují přemosťující průtok krve v ráně. U ran hojících se per secundam okolo cévních pupenů vznikají pod krustou granulace.

Fáze epitelizace

4. Epitelizace
Replikace epitelových buněk je podporována růstovými faktory typu TGF. Překrytí rány epitelem je závěrečnou fází procesu hojení, přičemž proces epitelizace je velmi úzce spojen s tvorbou granulací. Z granulační tkáně na okraji rány vycházejí chemotaktické signály pro proces epitelizace. Po překrytí granulační tkáně jednou vrstvou epitelu pokračuje dalším dělením epitelových buněk jeho zhrubnutí. Výsledkem takovéhoto procesu reparace je vytvoření méněcenné jizvovité tkáně chudé na cévy, kožní žlázy a pigmentové buňky, se sníženým počtem nervových zakončení.

5. Zrání kolagenových vláken
V tomto kroku dochází k přestavbě matrixu. Fibroblasty a leukocyty produkují kolagenázi, která rozrušuje primárně vytvořený kolagen. Odeznívá do 18 měsíců po poranění.

6. Ukončení hojení
Je výrazem rovnováhy mezi účinkem růstových faktorů a cytokinů. Je-li tato rovnováha narušena, dochází k tvorbě hypertrofických (keloidních) jizev.

Faktory ovlivňující proces hojení ran

Lokální faktory:
mechanická traumatizace rány, suché prostředí, infekce, edém, ischemie/nekrotická tkáň, lokální léčba, ionizující záření, snížený tkáňový tlak O₂, cizí tělesa v ráně.

Regionální faktory:
arteriální a venózní nedostatečnost, neuropatie.

Systémové faktory:
nedostatečná perfuze tkání, inflamace, nedostatečná výživa, metabolická onemocnění, imunosuprese, onemocnění spojovací tkáně, nikotinizmus.

· ·