Léčba

1. Předběžné ošetření akutní rány

Provádí se v místě poranění. Větší krvácení je nutno zastavit. Poté následuje vlastní ošetření rány.

Zásady předběžného ošetření:

• ránu nevyplachujeme,
• nesondujeme její hloubku,
• cizí tělesa z důvodu možnosti vzniku většího krvácení z rány neodstraňujeme.

Okolí rány můžeme omýt slabým mýdlovým roztokem, případně potřít dezinfekčním roztokem tak, aby nezatékal do rány.

Pro minimalizaci vzniku druhotné infekce se předběžné ošetření rány ukončí přiložením sterilního obvazu. V zájmu toho, aby se obvaz na ránu nepřilepil, se s výhodou používá tkanina impregnovaná masťovým základem. Svou síťovou strukturou spolehlivě zabezpečuje drenáž exsudátu.
(Grassolind, Atrauman)

Na tuto základní vrstvu se přikládá sekundární krytí. Zpravidla postačuje krytí tkané - gázové. Netkané krytí, které má vyšší absorpční schopnost, se použije při větším krvácení. Obvaz má ránu překrývat podobně jako při definitivním krytí rány alespoň o 5 cm.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Sekundární krytí se upevňuje na kůži náplastí (u malých ran) nebo fixačním gázovým či elastickým obvazem (u větší rány) tak, aby se zabránilo jeho posouvání v ráně.
(Omniplast, Omnisilk, Omnipor, Omnifilm, Peha-crepp)

Poraněnou končetinu fixujeme, abychom zajistili nerušené hojení v ráně.
(SAFIX plus, PLASTRONA, Rhena therm, Rhena cast)

I rozsáhlejší povrchové rány - odřeniny, eroze - se hojí regenerací epitelu. Bývají bolestivé a často dochází k přilepení obvazu na plochu rány. Poškození plochy rány při převazu a do značné míry i bolestivosti rány lze předcházet použitím vlhké terapie (hydrogelové a hydrokoloidní krytí), případně lze na ránu aplikovat tkaninu impregnovanou masťovým základem.
(Hydrosorb, Hydrocoll, Grassolind, Atrauman)

2. Definitivní ošetření rány hojící se per primam intentionem

Provádí se na pracovišti s chirurgickým vybavením, za aseptických podmínek, co možná nejdříve po poranění.

Taktika ošetření rány závisí na mechanizmu jejího vzniku, vzhledu a barvě poškozených tkání. Na výplach rány se používají roztoky, které svou agresivitou nepoškodí průběh epitelizace. Nejvhodnější jsou Ringerův roztok, roztok kyseliny borité, fyziologický nebo, u silně znečištěných ran, lze jako agresivnější alternativu použít sterilní mýdlový roztok. Vhodnost v minulosti hojně používaného roztoku peroxidu vodíku, flavinového a rivanolového roztoku je v současné době předmětem odborných diskusí vzhledem na jejich buněčně toxický potenciál. Též lokální používání antibiotik je v současnosti kontroverzní (nebezpečí vzniku rezistence, alergie, negativní ovlivňování proliferace a epitelizace). Vzniku tetováže v okolí rány malými cizími tělesy se předchází vyčištěním oblasti sterilním kartáčkem.

Po vhodném způsobu znecitlivění následuje revize rány. Sestává ze zjišťování poranění hlubších struktur (cév, nervů, šlach, kosti) a pátraní po komunikaci s tělními dutinami. Po revizi následuje debridement, tedy odstranění devitalizovaných tkání a cizích těles. K rozsahu excize tkání třeba přistupovat odpovědně jak z funkčních důvodů (sutura pod napětím), tak i z důvodů kosmetických. U hlubších ran lze před jejich uzavřením zavést drenáž (proužek gumy, Redonův drén).

Po revizi a excizi se čistá rána s vitálními okraji uzavírá primární suturou (primární okamžitou suturou) a rána se sterilně překryje. Obvaz má ránu překrývat alespoň o 5 cm.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Jako prevence proti přilepení obvazu na ránu a nebezpečí poškození plochy rány při převazu je výhodné použít pro primární krytí tkaninu impregnovanou masťovým základem nebo atraumatické krytí. Svojí síťovou strukturou spolehlivě zabezpečuje drenáž případného exsudátu.
(Grassolind, Atrauman)

Primární sterilní krytí tkané - gázové nebo netkané, které má vyšší absorpční schopnost, používáme pak jako sekundární krytí.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Jsou-li okraje rány těžce pohmožděny a vitalita jejích okrajů je i po přiměřené excizi nejistá, taktika uzavření rány se mění. Pokud nedojde k infekci, po 3 - 7 dnech od poranění se použije primární odložený steh.

Sekundární časný steh se nakládá při znečištěných ranách po 14 dnech od poranění, jestliže jsou v ráně čisté granulace a okraje nejsou fixovány. Sekundární odložený steh se zakládá po třech týdnech po excizi již fixovaných okrajů rány s čistými granulacemi.

Až do období odložené sutury dle místních poměrů ránu vyplachujeme a vhodně sterilně překrýváme, dle charakteru rány podáváme antibiotika a končetinu fixujeme, abychom zabezpečili nerušené hojení v ráně.
(SAFIX plus, PLASTRONA, Rhena cast, Rhena therm)

Nedělitelnou součástí terapie ran v závislosti na druhu poranění je profylaxe infekčních komplikací (systémové podání antibiotik, tetanový anatoxin, antigangrenózní sérum, sérum proti vzteklině).

U oplachování rány platí zásady jako u ostatních ran. Infekce rány je nejzávažnější komplikací. V závislosti na destrukci probíhá ošetřování rány konzervativně nebo chirurgicky nekrektomií a náhradou kůže dermoepidermálními autotransplantáty, případně přechodným překrytím alotransplantáty, xenotransplantáty nebo syntetickými materiály nahrazujícími kůži. U popálenin II. a III. stupně, infikovaných i neinfikovaných lze použít dvouvrstvý kompres z polyuretanové pěny. Svou vysokou absorpční kapacitou ránu čistí a na čisté ráně a vytváří matrici pro vytvoření granulační tkáně.
(Syspur-derm)

Hydrogelové krytí je vhodné u pacientů s menšími popáleninami, ošetřovanými ambulantně. Díky nepropustnému povrchu stačí ránu převazovat méně často v porovnání s kompresy impregnovanými masťovým základem.
(Hydrosorb)

Tradiční ošetřování spočívá v aplikaci obvazů impregnovaných masťovým základem bez nebo s antimikrobiálním působením stříbra, antimikrobiálních krémů, s dostatečnou vrstvou sterilního sekundárního mulového krytí.
(Grassolind neutral, Atrauman, Atrauman AG, Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Nedělitelnou součástí terapie popálenin podle lokálních poměrů je profylaxe infekčních komplikací (systémové podání antibiotik, tetanový anatoxin, antigangrenózní sérum).

I tady je namístě podle stavu rány profylaxe infekčních komplikací (systémové podání antibiotik, tetanový anatoxin, antigangrenózní sérum).

Cílem primárního i definitivního ošetření má být profylaxe sekundární infekce, i když se už nedá zabránit iniciální kontaminaci.

Všeobecné zásady prvního ošetření rány jsou shodné s postupem při akutní ráně. Na výplach rány se používají roztoky, které svou agresivitou nepoškodí průběh epitelizace. Nejvhodnější jsou Ringerův roztok, roztok kyseliny borité nebo, u silně znečištěných ran, lze jako agresivnější alternativu použít fyziologický roztok či sterilní mýdlový roztok. Vhodnost v minulosti hojně používaného roztoku peroxidu vodíku je v současné době předmětem odborných diskusí. Vzniku tetováže v okolí rány malými cizími tělesy se předchází vyčištěním oblasti sterilním kartáčkem.

Po vhodném způsobu znecitlivění se provádí revize rány. Sestává ze zjišťování poranění hlubších struktur (cév, nervů, šlach, kosti) a pátraní po komunikaci s tělními dutinami. Po revizi následuje debridement, tedy odstranění devitalizovaných tkání a cizích těles. K rozsahu excize tkání (nekrektomii) se v tomto případě přistupuje radikálněji, je totiž opatřením proti pyogenní infekci.

Vhodnou imobilizací oblasti zabezpečíme klid pro hojení rány. Terapie takovéto rány opakovanými převazy má za cíl sanovat spodinu rány a podpořit tvorbu granulací na její vyplnění. Před každým převazem rány je důležité posoudit její lokální poměry (suché prostředí, infekce, edém, ischemie, nekrotická tkáň) a regionální poměry (arteriální, žílové, neurologické).

Sleduje se:

• hloubka rány
• spodina rány
• okraje rány
• okolí rány
• bolestivost rány

Je třeba vyloučit systémová onemocnění, případně zkontrolovat jejich léčbu, aby negativně neovlivňovala samotný proces hojení rány. Šíří-li se infekce do okolí, nutno podat systémová antibiotika.

U managementu převazů možno zvolit tradiční postup ošetřování ran nebo využít moderní koncept tzv. vlhké terapie. Vlhkou terapií lze předcházet opakovanému poškození plochy rány při převazu, významně zmenšit bolestivost rány a urychlit proces hojení. Správný výběr krycího obvazu v každé fázi hojení je klíčovým v managementu rány.

1. Sanace spodiny rány

Po důkladném debridementu rány (nekrektomii) se rána udržuje otevřená pomocí vlhkých sterilních obvazů. Vhodné je hydroaktivní polyuretanové pěnové krytí. Vytváří vlhké prostředí v ráně a tím i předpoklad pro dobrý růst granulační tkáně.
(PermaFoam)

Jestliže na spodině rány přetrvávají povlaky, použije se krytí polštářkem se superabsorpčním polyakrylátovým jádrem. Tento způsob přivodí autolytické odlučování nekrózy i v hloubce.
(TenderWet, TenderWet cavity)

Jestliže přetrvává významná secernace z velké a hluboké rány, je vhodné krytí s kalciumalginátem, které umožní dobrou vazbu exsudátu včetně mikroorganizmů v něm obsažených v obvazu.
(Sorbalgon)

V případě podezření na přítomnost lokální smíšené infekce v ráně lze s výhodou použít krytí impregnované stříbrem v kombinaci se sekundárním absorpčním krytím.
(Atrauman AG, TenderWet nebo Sorbalgon)

2. Podpora tvorby granulací

Po důkladném vyčištění spodiny rány, která má zachovanou dobrou výživu, je proces granulací spontánní, někdy dokonce rozsáhlejší, než je žádoucí (carne luxurians).

V případech celkových onemocnění, jako jsou diabetes mellitus a ateroskleróza, mívají rány nedostatečnou tendenci k hojení, což se projevuje těžkou, zdlouhavou výstavbou granulační tkáně. Způsobuje to horší prokrvení a následné změny biologických chemických pochodů v ráně. Organizmus má v těchto případech zhoršenou schopnost udržet převazy vyčištěnou spodinu rány. Pro podporu organizmu se používá vlhké ošetřování rány, které pokračuje i po jejím vyčištění. Jeho hlavním přínosem je, kromě udržování vlhkého prostředí v ráně, vazba mikroorganizmů z exsudátu uvnitř jádra obvazu. Tím vytváří optimální podmínky pro dobrý růst granulační tkáně nerušený infekcí.

V případech vyčištěných hlubokých ran je stále vhodné pokračovat s kalciumalginátem nebo polštářkem s polyakrylátovým superabsorpčním jádrem.
(Sorbalgon, TenderWet cavity)

Na čistou mělkou ránu se aplikuje hydrokoloidní nebo polyuretanové pěnové krytí.
(Hydrocoll, PermaFoam)

Na povrchovou ránu postačí i transparentní hydrogelové krytí umožňující vizuální kontrolu hojení bez snímání obvazu. Takovéto krytí nemá negativní vliv na následující fázi hojení - epitelizaci.
(Hydrosorb)

Nedojde-li v ráně k progresi hojení, které by korespondovalo s jednotlivými fázemi hojení během několika týdnů (6 - 8), vzniká chronická rána.